Los dilemas éticos que se presentan al final de la vida son cada vez más frecuentes y complejos. Al menos dos factores contribuyen a esto: primero, los avances impresionantes de la medicina durante las tres últimas décadas han reducido significativamente la incidencia de la muerte súbita en países desarrollados. Tenemos ahora un sistema 911 nacional listo para llamar a ambulancias de apoyo vital avanzado con equipos médicos de emergencia con una excelente capacitación y desfibriladores portátiles. Transportan a las personas críticamente enfermas a hospitales donde hay equipos esperando para hacer angioplastias de emergencia y que cuentan con centros de emergencia y unidades de cuidado intensivo para preservar la vida de los que están críticamente enfermos. Como resultado, muchos que antes hubieran muerto repentinamente ahora están muriendo gradualmente de otras enfermedades; muchos a una edad avanzada.[1] La muerte súbita, después de todo, evita muchas ambigüedades éticas. La muerte gradual plantea muchos más desafíos éticos.
En segundo lugar, tenemos nuevas tecnologías para sustentar la vida que se están volviendo disponibles a una velocidad sin precedentes. Es raro que las personas lleguen al final de la vida hoy si alguna decisión de limitar su cuidado. Un estudio demostró que el 90% de las muertes en las salas de terapia intensiva ocurrieron sólo luego de una decisión de este tipo.[2] Cada una de estas decisiones está cargada de implicaciones éticas y, conscientemente o no, está fundada en un conjunto de presupuestos éticos. Con unas 10.000 personas muriendo cada día sólo en Estados Unidos, las meras cifras de estos dilemas éticos son enormes cuando se las compara con otras áreas de interés para la bioética.
Piense en el siguiente escenario: La abuela, que tiene 97 años, me llamó unas semanas atrás por la mañana diciéndome que no podía respirar. Llamé inmediatamente al 911. El médico de la sala de emergencias la revisó y dijo que escuchaba un fuerte murmullo en una válvula del corazón que tenía una pérdida. ¿Quería que llamara a un cardiólogo para hacer un cateterismo del corazón para ver si la válvula necesitaba ser reemplazada? Dije que sí, y más tarde ese día la especialista informó que la válvula mitral de la abuela tenía una ruptura. Predijo que la abuela no viviría más que unos días si la válvula no era reparada quirúrgicamente. El cirujano necesitaba una respuesta inmediata para programar la cirugía al día siguiente. Le di la luz verde y, si bien la abuela superó la cirugía exitosamente, ha estado en la sala de emergencias las últimas tres semanas. Depende de un respirador mecánico, sus riñones han fallado y está en coma. Sé que morirá, pero no me siento tranquilo con la decisión de desconectarla de la máquina. ¿Sería lo mismo que matarla? En cambio, le pregunté a su médico si simplemente le podría dar algo para acelerar su muerte.
Esta historia es apócrifa, pero ilustra bien el terreno pantanoso de los temas éticos que suelen enfrentarse. Ninguna decisión hecha a favor de la abuela estaba libre de un impacto ético. Muy pocas veces tenemos el tiempo o la claridad filosófica para contestar estas preguntas cuidadosamente. Como resultado, se sigue lo predeterminado por la medicina moderna, agregando una intervención tecnológica a otra. En consecuencia, se le impone un nivel de cuidado al paciente que está mucho más allá de lo que alguna vez deseó. Esto puede impulsar la búsqueda de una salida inaceptable, como pedir "acelerar su muerte". Una muerte de este tipo deja a los pacientes y sus familias mal preparadas. Habían estado negando la realidad mientras confiaban en que el sistema médico sacara a flote a la abuela. Al final, quedan desilusionados e infelices. Esto no constituye una "buena muerte".
Nos quedamos cortos si decimos que hay una necesidad imperiosa de una mayor reflexión ética sobre el cuidado al final de la vida. Esto debe involucrar tanto a los que brindan como a los que reciben el cuidado, incluyendo los pacientes y sus seres queridos. La revista Ethics & Medicineestá dedicada a valores éticos consistentes con la tradición hipocrática, tal como nos han llegado a través de las tradicionales enseñanzas judeocristianas. Es en ese contexto que discutiré los temas éticos planteados al final de la vida. La literatura secular sobre los temas del final de la vida crece a diario. Gran parte de este material es excelente y plenamente consistente con los valores abrazados por Ethics & Medicine. Estos valores generalmente son la base para los movimientos de cuidados terminales y paliativos. Uno de esos valores es que, al acercarse la muerte, la vida es tan preciosa como lo fue en los días más activos. Estos valores afirman que aun en el morir puede haber sanidad, y lucha por esto. El final de la vida es el momento en que el paciente puede lograr un cierre en su vida, completar relaciones, reconciliarse con problemas del pasado y una sensación de paz espiritual. Permitir estas actividades contribuye a una auténtica "buena muerte". Estas cosas no ocurren por sí solas. Requieren tiempo e intención. Es una tragedia que la medicina, al ofrecer continuamente un tratamiento más para negar o demorar la muerte, puede impedir que ocurran justamente estas cosas. Por otro lado, prepararse para la muerte no es incompatible con el cuidado médico agresivo. Exige que, aun cuando esperamos la vida debemos prepararnos para una buena muerte. La pregunta permanece: ¿Qué constituye una buena muerte?
Antes que usted se meta en los ensayos de este fascículo, déjeme compartir con usted algunas cosas que pueden contribuir a una "buena muerte". Primero, debemos reconocer que es prácticamente imposible definir una buena muerte sin un contexto espiritual. Estoy escribiendo dentro del amplio espectro de los médicos hipocráticos que creen en valores judeocristianos. Dentro de esa comunidad mayor, soy un cristiano confeso y usaré la Biblia como mi guía autorizada para la fe y la práctica. Sin embargo, algunos de estos principios serán aplicables en otras tradiciones de fe también.
1) Una buena muerte es la trayectoria natural de los compromisos de fe hechos previamente en la vida.
Muchos han dicho que morimos de la forma que vivimos.[3] Esto debería ser especialmente cierto para los cristianos. No debería haber ninguna discontinuidad entre la fe por la que vivimos y la fe por la que morimos. La Biblia nos enseña que Cristo ha derrotado al enemigo, la muerte.[4] La muerte, en última instancia, no necesita ser temida, aunque no la abracemos. La muerte y la resurrección de Cristo han obtenido para sus seguidores una esperanza de resurrección para una vida eterna, y en esa esperanza pueden enfrentar su propia muerte. Por lo tanto, cuando un creyente enfrenta la muerte el aguijón de la muerte es quitado.[5] Un creyente encuentra el valor último no en esta vida sino en una relación eterna con Dios en el cielo. Por lo tanto, una muerte que ocurre sólo como una lucha hasta el final luego de que cada tecnología posible haya sido agotada podría ser una negación práctica del hecho de que la muerte ha sido derrotada, y podría no ser adecuada para un creyente.
2) Una buena muerte podría requerir planificación anticipada.
Un grado de control y autodirección es esencial si esperamos que nuestros días finales sean consistentes con nuestra fe. Esto requerirá generalmente algún tipo de directivas anticipadas y una discusión en profundidad de los valores de usted con la persona que designe como su representante legal. Es imperativo que ese documento sea redactado cuidadosamente para que sea consistente con su fe.
3) Una buena muerte tiene relaciones completadas, incluyendo aquellas que necesitan reconciliación.
Ira Byock es el autor de uno de los volúmenes fundamentales en la literatura sobre la muerte y el morir, Dying Well. Menciona cuatro cosas que necesitan ser dichas al llegar a su fin la vida: Te amo, gracias, te perdono y perdóname.[6] Estos son valores cristianos también. Byock nos recuerda que tal vez no dijimos estas cosas lo suficiente en nuestros días activos. Cuantas más personas escuchen estas cosas, más fuertes serán nuestros sobrevivientes cuando partamos. Estas cuatro afirmaciones también brindan una ocasión para reconciliar relaciones que han sido rotas.
4) Una buena muerte ocurre cuando dejamos de aferrarnos a las cosas y a los valores de este mundo y abrazamos la eternidad cada vez más.
El apóstol Juan escribió:
No amen al mundo ni nada de lo que hay en él. Si alguien ama al mundo, no tiene el amor del Padre (1 Juan 2:15).[7]
Un creyente debe renunciar lentamente a este mundo. No es aquí donde se encuentran el gozo y la satisfacción últimos. Debe estar más absorbido por los valores y las cosas del cielo. Debe estar añorando más de la presencia de Dios. Este es un proceso gradual que debería ocurrir a lo largo de nuestra vida cristiana. El ejemplo del salmista es un modelo:
Oh Dios, tú eres mi Dios;
yo te busco intensamente.
Mi alma tiene sed de ti;
todo mi ser te anhela,
cual tierra seca, extenuada y sedienta.
Te he visto en el santuario
y he contemplado tu poder y tu gloria.
Tu amor es mejor que la vida;
por eso mis labios te alabarán (Salmos 63:1-3).
Es cuando dejamos lentamente de aferrarnos a este mundo y lo buscamos a Dios que nos preparamos para morir bien.
5) Aquellos cuyo espíritu ha sido enriquecido por las dificultadas del final de la vida encuentran una buena muerte.
La muerte gradual raramente es fácil. Incluye dificultades que a menudo involucran el dolor y el sufrimiento. La Biblia nos enseña que "es necesario pasar por muchas dificultades para entrar en el reino de Dios".[8] Dios puede usas estas mismas dificultades para permitirnos experimentar su gracia más y, al hacerlo, llegar a conocerlo de una forma más íntima. Ese es el mensaje básico del libro de Job. Es lo que quiere decir el profeta cuando dice que nosotros somos barro, mientras que Dios es el alfarero.[9] Es lo que afirma el apóstol cuando escribe que la tribulación conduce a la perseverancia, entereza de carácter y esperanza.[10] El beneficio más llamativo es lo que menciona Pablo en Filipenses, cuando dice que, al compartir el sufrimiento de Jesús podemos tener comunión con él. La comunión implica no sólo que compartamos su sufrimiento sino que él está presente para ayudarnos cuando sufrimos.[11] Es frecuente experimentar que las personas a las que nos sentimos más cercanas son aquellas con las que hemos compartido dificultades.
6) Una buena muerte ocurrirá frecuentemente luego de una decisión cuidadosamente considerada de no seguir un tratamiento que sustente la vida.
El desafío es dónde trazamos la raya. ¿En qué punto es apropiado seguir un tratamiento que sustente la vida y cuándo es lícito seguir sólo un cuidado paliativo? No debemos darnos por vencidos demasiado fácilmente. La Biblia enseña que la vida es preciosa, nuestros cuerpos son templos del Espíritu Santo y que debemos cuidarlos como buenos mayordomos.[12] Un cristiano, por lo tanto, rechazará el suicidio y la eutanasia. Pero, ¿acaso esto requiere una posición vitalista que busca la vida terrenal a toda costa? Esa es una pregunta sumamente importante y sumamente difícil. La Biblia no nos da ninguna orientación explícita. Sin embargo, podemos deducir una sugerencia del apóstol Pablo de lo que escribió a los filipenses.
Mi ardiente anhelo y esperanza es que en nada seré avergonzado, sino que con toda libertad, ya sea que yo viva o muera, ahora como siempre, Cristo será exaltado en mi cuerpo. Porque para mí el vivir es Cristo y el morir es ganancia. Ahora bien, si seguir viviendo en este mundo representa para mí un trabajo fructífero, ¿qué escogeré? ¡No lo sé! Me siento presionado por dos posibilidades: deseo partir y estar con Cristo, que es muchísimo mejor, pero por el bien de ustedes es preferible que yo permanezca en este mundo. Convencido de esto, sé que permaneceré y continuaré con todos ustedes para contribuir a su jubiloso avance en la fe. Así, cuando yo vuelva, su satisfacción en Cristo Jesús abundará por causa mía (Filipenses 1:20-26).
Pablo no tenía múltiples opciones tecnológicas de las cuales escoger. Simplemente enfrentaba la posibilidad de la muerte, y estaba decidiendo entre esperar vivir o morir. Su respuesta fue que esperaría vivir si pudiera seguir sirviendo a otros en su andar espiritual. No obstante, reconocía que "partir y estar con Cristo" era el final natural de una vida dedicada a servir a otros, y era lo que esperaba si ya no estuviera en condiciones de servir. Con las muchas opciones que nos brinda la tecnología hoy podría ser razonable decir que, si hay una esperanza razonable de que podremos servir a otros de alguna forma, debemos hacer que nuestras vidas se prolonguen. Esto podría incluir un escenario donde estemos completamente dependientes de alguna tecnología sustentadora de la vida o de otras personas, pero aún capaces de orar por otros y alentar a otros. Una distinción como ésta es muy funcional. No creo que mi valor como ser humano esté vinculado de ninguna forma con mi capacidad de funcionar. No obstante, podría ser apropiado usar una distinción funcional como una expectativa razonable de poder servir a otros como un indicador de cuándo dejar de lado una agobiante tecnología sustentadora de la vida.
7) Una buena muerte es pacífica, porque la persona que está muriendo sabe que conducirá a la resurrección y a la vida eterna en la presencia de Dios.
La muerte para un cristiano no es el fin; es el principio. Es el medio que usa Dios para llevar a su hijo o a su hija a su hogar, a su recompensa eterna.[13] Pablo no tenía puesta su mirada en una vida maravillosa aquí en la tierra. Seguía avanzando para que algún día pudiera escuchar el llamado de Dios para llevarlo al cielo.[14]
Creo que estos son algunos de los ingredientes esenciales de una buena muerte. Tal vez note que algunos de los valores que se consideran que tradicionalmente constituyen una buena muerte están llamativamente ausentes. ¿Y la evitación del dolor y el sufrimiento? ¿Y mantener la dignidad? Jamás querría descartar estos valores como cosas a las que apuntar. No obstante, creo que pierden mucha importancia cuando uno llega al final de la vida con una pasión por Dios y por su gloria.
Nuestros estudios no nos conducirán a respuestas fáciles ante las complejas opciones éticas que se enfrentan al final de la vida. El hecho es que podrían tender a embarrar el agua aún más. No obstante, este tipo de escrutinio cuidadoso es bueno. Aprendí años atrás que "cuanto más sabes, más sabes que no sabes". Esto es especialmente cierto aquí. Si logramos destilar temas complejos hasta llegar a las verdades sencillas, sólo será luego de luchar profundamente con los problemas. Confío que la lectura de este volumen lo ayudará a luchar profundamente y que, como resultado, usted será enriquecido en su comprensión de estos temas complejos.
Nuestra tarea no es espetar respuestas rápidas alegremente. Más bien, un profeta lo expresó muy claramente 2500 años atrás, cuando escribió:
¡Ya se te ha declarado lo que es bueno!
Ya se te ha dicho lo que de ti espera el Señor:
Practicar la justicia, amar la misericordia,
y humillarte ante tu Dios (Miqueas 6:8).
[1] Kiernan, Stephen. Last Rights, St. Martin's Press, 2006. Esta es la tesis general del libro.
[2] Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: The Ethics Committee of the Society of Critical Care Medicine, Truog et all, Critical Care Medicine 2001, Vol 29 No. 12 2332-2348.
[3] Kiernan, 67.
[4] 1 Corintios 15:26: "El último enemigo que será destruido es la muerte". 1 Corintios 15:54-57: "Cuando lo corruptible se revista de lo incorruptible, y lo mortal, de inmortalidad, entonces se cumplirá lo que está escrito: 'La muerte ha sido devorada por la victoria'. ¿Dónde está, oh muerte, tu victoria? ¿Dónde está, oh muerte, tu aguijón?'. El aguijón de la muerte es el pecado, y el poder del pecado es la ley. ¡Pero gracias a Dios, que nos da la victoria por medio de nuestro Señor Jesucristo!".
[5] 1 Cor. 15:55: "¿Dónde está, oh muerte, tu victoria? ¿Dónde está, oh muerte, tu aguijón?".
[6] Byock, Ira. The Four Things that Matter Most, Free Press, 2004, and Dying Well, Riverhead Press, 1997. Este es el tema de Four Things y también aparece en forma destacada en Dying Well.
[7] Todas las citas bíblicas son de la Nueva Versión Internacional (NVI) a menos que se señale lo contrario.
[8] Hechos 14:22.
[9] Isaías 64:8: "A pesar de todo, Señor, tú eres nuestro Padre; nosotros somos el barro, y tú el alfarero. Todos somos obra de tu mano".
[10] Romanos 5:3-5: "Y no sólo en esto, sino también en nuestros sufrimientos, porque sabemos que el sufrimiento produce perseverancia; la perseverancia, entereza de carácter; la entereza de carácter, esperanza. Y esta esperanza no nos defrauda, porque Dios ha derramado su amor en nuestro corazón por el Espíritu Santo que nos ha dado".
[11] Filipenses 3:10: "A fin de conocer a Cristo, experimentar el poder que se manifestó en su resurrección, participar en sus sufrimientos y llegar a ser semejante a él en su muerte".
[12] 1 Corintios 3:16-17: "¿No saben que ustedes son templo de Dios y que el Espíritu de Dios habita en ustedes? Si alguno destruye el templo de Dios, él mismo será destruido por Dios; porque el templo de Dios es sagrado, y ustedes son ese templo". 1 Corintios 6:19: "¿Acaso no saben que su cuerpo es templo del Espíritu Santo, quien está en ustedes y al que han recibido de parte de Dios? Ustedes no son sus propios dueños".
[13] 2 Corintios 5:6: "Por eso mantenemos siempre la confianza, aunque sabemos que mientras vivamos en este cuerpo estaremos alejados del Señor".
[14] Filipenses 3:14: "Sigo avanzando hacia la meta para ganar el premio que Dios ofrece mediante su llamamiento celestial en Cristo Jesús".
El contenido es este artículo no refleja necesariamente las opiniones de CBHD, su personal o sus adherentes. Se concede el permiso para reimprimirlo siempre que se haga referencia a The Center for Bioethics and Human Dignity y la dirección de Internet de este artículo.
Este ensayo está adaptado de un Comentario de Invitado que apareció por primera vez en Ethics & Medicine: An International Journal of Bioethics Volume 23 Issue 2, Summer 2007 y es usado con permiso.
