餵食管的兩難:關鍵問題

餵食管的兩難:關鍵問題

The Feeding Tube Dilemma: Key Questions

John T. Dunlop醫師

在重症病患照護上,其一棘手難題就是要不要插餵食管。我們不能期待這個困難的問題有個簡單答案。此議題在悔改得救的基督徒中間也未達成共識,而且除了群體內意見相異,基督徒個人也可能對概括的「用,不用」立場感到難以抉擇。

若病患處於恢復過程,例如在食道手術之後暫時無法以口進食,多數醫師會建議使用餵食管。相同地,若病患因無法治療的末期癌症導致食道阻塞而無法進食,幾乎沒有醫師會建議用餵食管。這兩種情況讓人思考:抉擇界線在哪裡?。

為了讓餵食管相關的判斷更加明確,下面提出幾個問題以供思考:

 

餵食管的好處和負擔?

面臨醫療抉擇時,經常需比較醫療介入所帶來的好處或負擔。餵食管的特別之處在於,它帶來的好處可能遠超過負擔。

 

餵食管的好處:

餵食管可以延長在其餘方面健康者的壽命長達十多年。由於食物和水對維繫生命不可或缺,因此,對於臨終病患應該以人工補給多少營養和水份,在醫學文獻上有很大的爭論。飢餓和脫水似乎對部份病患相當痛苦,而補給食物和水份能使之舒緩,然而並非全部如此(例如昏迷 coma的病患)。

食物和水份有明確的象徵角色;它們代表了照顧。我們若能供應所愛之人的需求就會感到安慰,停止給予食物和水份是令人痛苦的決定;然而,對或錯的標準並不在於「我們的感覺」或餵食管「代表的」價值。我們不太對人工呼吸器有相同的掙扎,然而空氣卻比食物和水有更立即的價值。

餵食管有另一個悖論的「好處」。用手餵能吞嚥但無法主動進食的病患,有時候很困難又費時,相較之下餵食管是簡便的。也許餵食管是簡單的解決之道,但這時不應採取。因為這可能斷絕了病患的觸摸和關懷,讓他們只在用餐的時候才能得到照料,我們不該為圖餵食管的便利就剝奪這些需要。

 

餵食管的負擔:

餵食管的負擔包括插入時產生的不適感和管灌食物常見的腹瀉。對無法獲得足夠護理的衰弱病患,腹瀉可能增加皮膚受損及褥瘡的發生率,也可能引發插入部位感染或皮膚發炎。若由鼻腔插入餵食管,極可能造成異物吸入,因胃的食物逆流,被吸入肺部。若直接由腹部插入餵食管至胃部可能減少此類危險,卻仍可能發生。

論及負擔,我們必須了解,許多未使用餵食管的病患很快就進入昏迷狀態,因此也沒有生理不適、飢餓或口渴的感覺。餵食管則可能維持病患的意識能力,因而延長了疾病或死亡的痛苦,這比飢餓或脫水還要難受。潤濕嘴唇、在舌下給予適量止痛劑,例如嗎啡,就可以舒緩飢餓和脫水的不適。當身體在生命終點開始停工,心臟自然會逐漸虛弱,此時若以餵食管給予病患大量液體,可能造成肺積水引發鬱血性心衰竭和呼吸困難。

好處與負擔的平衡點會因不同的病患而改變,必須依據各別狀況來考量。

 

使用餵食管的目的是什麼?

其目的是否和治療一樣,是為了讓病患復原至正常狀態?

是為了延遲死亡嗎?

是為了延長生命嗎?

當吞嚥障礙的病因可以逆轉(reversible),例如手術或中風後預期病人可逐漸復原,則餵食管就是治療的方式。有時吞嚥障礙乃源於病患的虛弱,只要補充足夠的營養就能增加病患體力。然而,有時候餵食管無法真正達到治療目標,反而只淪為延長生命或延遲死亡的介入行為。

這種狀況下,最好在插餵食管的時候就設下時限,舉例來說,一位九十七歲的老奶奶因中風而虛弱得無法吞嚥,若不使用餵食管,她只會越漸衰弱。老奶奶常說她不想「身上插著管子死去」;然而,最恰當的治療是插入餵食管,期望在三個月內老奶奶的體力能夠復原,並恢復吞嚥能力。若三個月內仍無法復原,我們就尊重她的心願,停用餵食管。

若罹患逐漸惡化之絕症的病患使用餵食管,可能只會延遲死亡,延長或增加痛苦。關鍵字是「逐漸惡化之絕症」,可包含癌症和腎、心、肺衰竭,高齡和失智(dementia),但不包括病情穩定的腦傷或中風的癱瘓病患。一般而言,在逐漸惡化之絕症的情況下,通常不應使用餵食管。病患的根本死因乃其罹患的絕症,而不是飢餓或脫水。

若非逐漸惡化之絕症,則餵食管可以用來延長生命,因為沒有其它威脅病患生命的因素,停用餵食管就等同殺死病患。這是大部分產生爭議的情況。

若病患能自行表達意見,或在過去曾對此明示意願,就應予以尊重。然而,是否使用餵食管的立場經常下得太過絕對,比起斷言用與不用,較有智慧的方式是討論他們可能會想用,和不想使用餵食管的情況。

如果不明瞭病患的意願,在前述情況下,決定權則落在醫療代理人或可以做決定的人身上。我們沒有人會自願成為重度殘障患者,也不會希望我們所愛的人變得如此,但是身為基督徒,我們不認為重度殘障患者的生命是沒有意義的。愛他們、動善工的上帝按著自己的形象造他們,而我們對病患付出的愛,也許就能夠向這個世界表明天父的愛。

困難在於,當病患的精神失能,沒有留下明確意願,又必須倚賴餵食管維持生命的時候,基督徒就面臨抉擇:是應該強調生命的價值,並盡量延續生命以避開死亡之敵;或應該堅信福音面對死亡,並相信基督的受死與復活已經戰勝了死亡。

生命最終不是關乎我們的安舒或意願,而是關乎上帝和祂的榮耀。醫師、病患與家屬在考慮餵食管的時候,必須定睛於上帝和祂的榮耀,而非我們自己和我們的安舒。

 

餵食管是「一般」或「特殊」的照護?

這是許多人心中的大疑問,而答案能總歸於一句「耶穌會怎麼做?」。我們若視餵食管為一般照護,就符合馬太福音二十五章35-40節當中,耶穌命令信徒給餓的人吃、給渴的人喝,即使他們是「這兄弟中一個最小的」。我們當然應該給予飢渴的人食物和營養,但問題是,「我們應該插餵食管給予嗎?」

也許用「相稱或不相稱 (proportionate versus disproportionate) 的照護」,[1]比用「一般」和「特殊」作為界線來得更好。這個概念是教宗若望‧保祿二世在1995年的《生命的福音》通諭中提出,讓選項從概括的「用,不用」轉至「可能」的範圍。換句話說,這個概念讓決定可以依情況而不同,讓基督徒可以順服神的律,也就是「賜生命聖靈的律」(羅馬書8:2)。身為信徒,我們並非有自由去做任何事情,而是從阻礙我們去做正確選擇的勢力之下得自由。

是否使用餵食管是一個嚴肅的決定,在很多情況下,這是關乎生死的決擇。聖經沒有明確規範,不代表我們不需為自己的決定負責。我們必須謹慎、虔誠地做出決定,要尋求所愛之人與屬靈領袖的意見,更重要的是,我們必須為著上帝的榮耀去尋求祂聖靈的引導。最後,我們得承認每個案例有其獨特情況,因為上帝可能會有不同的引導,因此我們對別人的抉擇不要太快評論。

 

*本文經生命倫理暨人類尊嚴中心(CBHD)授權翻譯,原文於2006年1月27日刊載在 <http://cbhd.org/content/feeding-tube-dilemma-key-questions>

 

[1] 譯者注:相稱(proportionate)指從病人或代理人的觀點而言,當時病情與病人身心狀況整體評估,插餵食管提供合理的治療機會(reasonable hope for benefit) ,而且不會造成病人過度的負擔。不相稱(disproportionate)則指從全人照護來看,插餵食管未提供合理的治療機會,或是帶給病人身心過度負擔,或是其風險超過醫療益處。參<http://www.ascensionhealth.org/index.php?option=com_content&view=article...